Conseils escarres

        L'escarre est un sujet qui devrait tous nous intéresser, directement ou indirectement : tout d'abord la personne qui en souffre, mais aussi son entrourage familial et professionnel de santé, car le patient lui-même n'a pas toujours les facultés physiques, morales et intellectuelles pour s'occuper tout seul de ce fardeau. Enfin, la société tout entière est également concernée, car le coût  moyen de la prise en charge d'une escarre est de 10 000€ en France selon les différentes enquêtes, si l'on prend en considération le soins infirmiers, les pansements, les hospitalisations, les interventions chirurgicales, les arrêts de travail, etc...

          Et pour être complet sur le thème du coût, on ne peut passer sous silence le lourd tribut des souffrances physiques et morales endurées par le patient. Les quelques conseils suivants sont généraux et devront bien entendu être validés par votre médecin; car lui seul peut déterminer si le patient est un cas particulier comportant des contre-indications qui peuvent toujours exister. Il n'est pas question ici de s'adresser à des cas isolés qui nécessiteraient la consultation approfondie de leur dossier médical.

1. La Règle d’or pour la période de traitement (escarre déjà constituée):

              Tout d’abord, escarre étant un nom féminin , on dit ‘’UNE’’ escarre.

              Ensuite, il faut bien comprendre qu’une escarre est une rougeur, une ‘’ampoule’’ (surtout au talon), ou une plaie qui apparaît à la suite d’un appui prolongé sur un os saillant (sacrum, talon, ischion, grand trochanter, malléole, etc…) ayant produit une pression, un cisaillement ou un frottement. Un traumatisme sur une saillie osseuse (choc, éraflure) peut également être à l’origine d’une escarre lors d’un transfert ou d’une manutention difficile. Enfin, matelas et coussin d'assise déficients (panne de moteur) ou inadaptés peuvent aussi créer une escarre. Sur les tissus mous, la pression, le cisaillement, et le frottement, sont donc les 3 forces responsables qui vont créer l’escarre.

              En conséquence, si l’on veut guérir d’une escarre, matelas et coussin d'assise devront être vérifiés. De plus,  il faudra ABSOLUMENT enlever tout appui ou traumatisme sur cette rougeur, ‘’ampoule’’, ou blessure, et ceci de façon permanente, ce qui est résumé par 3 mots : DECHARGE TOTALE 24H/24 :

ð décharge : c’est le contraire de la charge, c'est-à-dire qu’il faut obligatoirement enlever la pression, l’appui ou les traumatismes de transferts (chocs, frottements, égratignures, éraflure, etc…) sur l’escarre.

ð totale : de plus cette pression d’appui doit être enlevée complètement, et pas seulement partiellement.

ð 24H/24 : enfin, tout ceci doit être réalisé de façon permanente, jusqu’à la cicatrisation totale, et même un peu après.

              Ces 3 mots sont la clé ou la REGLE D’OR pendant la période de traitement pour la guérison de toute escarre non chirurgicale (si l’escarre est chirurgicale, donc trop importante, c’est bien entendu la chirurgie qui sera la priorité). A tel point que toutes les autres mesures de traitement que vous prendrez deviendront inefficaces si les 3 éléments de cette REGLE D’OR  ne sont pas strictement repsectés.

              Exemple : LE MEILLEUR PANSEMENT DU MONDE, MEME LE PLUS SOPHISTIQUE OU LE PLUS COUTEUX, NE POURRA JAMAIS GUERIR VOTRE ESCARRE SI CELLE-CI CONTINUE A ETRE SOUMISE A DES PRESSIONS D'APUI OU A DES TRAUMATISMES REPETES (PENDANT LES TRANSFERTS PAR EXEMPLE), ne serait-ce que quelques instants par jour. D’ailleurs, n’importe quelle plaie, que ce soit une brûlure ou une éraflure, ne peut pas cicatriser si elle est traumatisée de façon répétitive ou si elle se trouve régulièrement en situation d’appui.

              Remarque : le 3^ème terme de la REGLE D’OR, c'est-à-dire la permanence de la décharge, est le plus souvent négligé ; c’est une des raisons pour laquelle on rencontre des escarres qui ‘’traînent’’, avec des temps de cicatrisations qui s’éternisent, ou même des escarres qui ne guérissent pas.

            2. LES TRAITEMENTS EN COURS :

              Les traitements auparavant prescrits par votre médecin ne doivent évidement pas être abandonnés, mais ils doivent être poursuivis, car les conseils donnés ici ne constituent en aucun cas une solution de remplacement. Tout doit être mis en œuvre simultanément. Un diabète doit être traité, de même que n’importe quel autre problème de santé ; la mise en place des pansements doit être poursuivie par votre infirmière, la nutrition doit être adaptée (si possible avec le sevrage du tabac), l'hydratation doit être correcte, la verticalisation et la marche doivent être pratiquées, etc…

             3. DANS LA PRATIQUE :

              3.1 : Les talons :

                      ð La nuit, pour que la DECHARGE des talons soit TOTALE, la seule mesure vraiment efficace est de placer les talons dans le vide pendant la position de sommeil au lit : il faut vraiment créer un espace aérien sécuritaire entre les talons et le matelas de façon à ce qu’aucun contact n’existe avec les talons. Pour cela, dans la majorité des cas, il suffit de surélever les talons en interposant un coussin moelleux à grande surface portante entre les mollets et le matelas. Un simple oreiller carré peut convenir s’il est assez épais (pour soulever les talons) et moelleux.

L’important est de créer un vide sous les talons qui ne doivent même pas supporter le simple contact avec le matelas. Il ne faut pas utiliser un drap roulé sous les tendons d’Achille car il provoquerait de trop fortes pressions sur ces tendons qui développeraient alors eux aussi une escarre. L’usage de poches ou gants remplis d’eau n’est pas non plus recommandable, car cela n’empêche pas le contact des talons avec la membrane constitutive de ces dispositifs. Il est d’une importance capitale d’utiliser un coussin moelleux à grande surface portante pour minimiser le plus possible les pressions sur les mollets. Généralement, cette façon de procéder doit être réalisée  quelque soit le matelas utilisé, car la plupart des matelas, même ‘’haut de gamme ‘’, sont inefficaces sur l’escarre du talon, sauf s'ils ont un module amovible créant un vide sous les talons.

                       ð La journée, il faudra absolument empêcher tout contact des talons avec quoi que ce soit : butée arrière du repose-pied de fauteuil roulant, contrefort de chaussure, etc…

De plus, les transferts et manutentions devront être réalisés avec prudence, voire délicatesse extrême, pour éviter tout traumatisme-éclair, choc, éraflure, sur les talons. Attention car ces traumatismes peuvent être répétitifs ; dans ce cas, ils pérennisent l’escarre (transferts du lit vers le fauteuil, appareil de levage, transferts sur siège de véhicule automobile, etc…).

Pour la sieste, les talons seront surélevés comme nous l’avons décrit pour la position de sommeil au lit la nuit.

              3.2 Le sacrum et son ‘’toboggan cisailleur’’ :

              Le point important dans la mise en œuvre de la stratégie à adopter lorsqu’on veut guérir d’une escarre du sacrum est un point d’ignorance ; en effet, les personnes concernées par l’escarre    (y compris les professionnels soignants) semblent très souvent ignorer que la position ½ assise au lit représente une réelle CATASTROPHE pour la peau recouvrant l’os du sacrum (l’os situé en arrière des fesses) : la tête de lit très relevée transforme le lit en un véritable ‘’toboggan cisailleur’’, car le sujet tout entier glisse vers le pied du lit pendant que presque tout son poids se trouve concentré sur les fesses qui glissent en frottant sur le matelas. Ce phénomène génère une pression-cisaillante sur le sacrum.  Cette ‘’glissade’’ des fesses combinée à la pression du poids du corps sur cette même zone rend la  position ½ assise au lit très dangereuse en ce qui concerne la formation, puis l’aggravation de l’escarre du sacrum. Car ne l’oublions pas, l’escarre est une plaie ou blessure de pression. En conséquence,  si l’on veut guérir d’une escarre du  sacrum, la  position ½ assise au lit devra être bannie jusqu’à la cicatrisation : la tête de lit devra rester horizontale, ou au pire être relevée le moins haut possible (pas plus de 20 à 30° par rapport à l’horizontale).

Il faut absolument retenir que  plus la tête de lit est relevée, plus la pression-cisaillement dangereuse augmentera sur les fesses (sacrum et ischions).

   Remarque : il existe des cas particuliers où l’état de santé du patient impose la position ½ assise au lit (maladie respiratoire, cardiaque, alimentation par sonde, etc…). Dans ce cas, le recours à un système à air épais sous les fesses est nécessaire ( par exemple un matelas motorisé à air ‘’haut de gamme’’, gonflé en basse pression ET sans appui osseux du sacrum sur le sommier). Ce type de matelas est très efficace sur l’escarre du sacrum, mais également très onéreux et malheureusement pas pris en charge par la Caisse d’Assurance Maladie.

                4. L'ESSENTIEL SUR L'ESCARRE:

=> Escarre: nom féminin. On dit UNE escarre.

=> Définition: il s'agit d'une lésion ischémique (ischémie = arrêt circulatoire) due à la compression prolongée, excessive ou fréquente des parties molles (peau, muscle, tendon, capsule articulaire, nerf, vaisseau, urêtre, bourse séreuse, etc...) comprises entre une saillie osseuse et un plan d'appui externe. Ce plan d'appui peut être le matelas tassé, le coussin comprimé du fauteuil, le sol en cas de chute, la baignoire, la partie verticale de l'accoudoir du fauteuil, la porcelaine ou la lunette plastique des WC, etc...

=> L'escarre n'est pas due à la fatalité, mais à la pression écrasante d'une saillie osseuse (ou plutôt des parties molles recouvrant une saillie osseuse). D'ailleurs, elle s'appelle chez les anglo-saxons ''plaie de pression'' ou ''ulcère de pression''. Le mot ''pression'' revient chaque fois dans leur appellation.

=> Lorsqu'on s'occupe d'escarre, il est capital de savoir dans quelle période nous nous situons: sommes-nous dans la période de traitement, ou bien dans celle de prévention? Car les actions à mener sont complètement différentes selon la période.

=> Il est également très important de bien connaître la localisation exacte de l'escarre, surtout lorsqu'il est question d'une escarre située ''à la fesse'': en effet , l'escarre ''de la région fessière'' est un terme trop général qui ne devrait plus être employé car il est trop imprécis. On devrait plutôt spécifier: escarre du sacrum, escarre de l'ischion, ou escarre du grand trochanter, qui font partie toutes les trois de l'escarre ''de la fesse''.

La raison de l'importance de cette distinction est très simple: les prises en charge thérapeutique et préventive sont complètement différentes selon les diverses localisations fessières de l'escarre.

=> L'escarre n'est pas due au vieillissement, ni à la macération, ni à la dénutrition, ni à la paralysie, ni à la perte de sensibilité cutanée, qui ne sont des facteurs QUE favorisants. Elle est due à la pression* qui est le facteur majeur déclenchant; cette pression prolongée ou intense agit directement sur certaines régions cutanées recouvrant les saillies osseuses et vulnérabilisées par les facteurs favorisants qui viennent d'être cités.

                                      *au sens large, incluant aussi les forces de cisaillement et de frottement.

=> Il est donc d'une importance capitale de bien faire la différence entre les circonstances favorisantes et les circonstances  déclenchantes : les circonstances favorisantes (paralysie, perte de la sensibilité, dénutrition, macération, vieillissement, etc... ) sont incapables à elles seules de déclencher une escarre. elles ne font QUE fragiliser la peau, la rendre plus vulnérable, bref préparer le terrain aux circonstances déclenchantes pour lesquelles elles sont une aide puissante.

En revanche les circonstances déclenchantes ( forces externes de pression, cisaillement, frottement appliquées longtemps ou fortement sur une saille osseuse pendant une position nocive ) sont capables à elles seules de déclencher l'apparition d'une escarre, même sans les circonstances favorisantes associées. Ces circonstances déclenchantes DOIVENT être éradiquées EN PRIORITE.

=> L'inclinaison de la tête de lit à plus de 30° provoque un effet DEVASTATEUR sur le sacrum ( mais aussi sur les talons ) du patient à risque lorsque la position est prolongée.

=> En règle générale pour l'escarre calcanéenne ( = escarre du talon ) seule la surélévation des talons avec un cousssin MOELLEUX à GRANDE SURFACE PORTANTE est efficace, en prévention comme en traitement, même avec un matelas spécialisé ''haut de gamme'' coûteux, sauf si ce dernier possède un module amovible créant un espace aérien sécuritaire sous les talons. 

Le coussin de fauteuil en gel compact (non fluide) de 3 cm d'épaisseur appelé communément ''galette'' n'est pas recommandable pour le partient ''à risque'' d'escarre ischiatique. En effet, le phénomène d'immersion* du sujet dans le coussin est impossible du fait de la trop faible épaisseur de gel constituant ce type de coussin.

      *or l'immersion maximale est recherchée car elle augmente la surface portante et de ce fait diminue la pression sur chaque point portant (chaque ischion étant considéré comme un point portant).

Ne pas confondre avec le coussin en gel fluide (contenu dans des poches souples sous-ischiatiques) qui est plus efficace car plus ''conformable'' à l'anatomie externe des fesses.

=> Pendant la période de traitement, la DECHARGE TOTALE 24H/24H reste la seule méthode efficace pour parvenir à la guérison d'une escarre non chirurgicale. Les autres pratiques doivent s'ajouter à cette PRIORITE.

=> Le coussin à air épais (10cm) et correctement utilisé est actuellement le meilleur coussin de prévention d'escarre ischiatique disponible sur le marché, en termes de diminution des pressions mesurées par des capteurs. S'il est mal utilisé (c'est à dire si la triade pneumatique n'est pas respectée: gonflage incorrect, repose-pieds trop hauts, trop faible épaisseur du coussin), il provoque l'apparition d'escarres ischiatiques.

                5. FAQ sur l'escarre:

- Le matelas ''anti-escarre'' est-il toujours obligatoire ?

Que les choses soient bien claires: si l'aspect financier ne vous pose aucune difficulté, achetez sans hésitation un matelas à air motorisé sophistiqué haut de gamme et onéreux (de 4.000 à 5.000 €), que ce soit en prévention comme en traitement des escarres. Il faudra quand même surélever les talons selon la procédure déjà décrite au paragraphe 3.1, sauf si ce matelas possède un module amovible créant un espace sécuritaire aérien sous les talons. Au contraire si vos moyens financiers sont limités, une escarre isolée du talon ne nécessite pas l'utilisation d'un matelas sophistiqué et coûteux, car c'est la surélévation des talons provoquant la décharge totale et permanente qui est efficace.

De même, une escarre ischiatique isolée ne nécessite pas non plus l'utilisation d'un matelas sophistiqué et coûteux si la tête de lit reste strictement horizontale; en effet, dans cette position, les ischions ne sont pas comprimés, quel que soit le type de matelas utilisé : c'est la position assise qui comprime les ischions , et pas la position horizontale.

En revanche, dans le cas d'escarres multiples, un tel type de matelas ( haut de gamme et coûteux ) est pratiquement indispensable, car quelle que soit la position adoptée, il y aura probablement toujours une escarre en appui.

Le matelas ''anti-escarre'' sophistiqué haut de gamme est également indispensable lorsque la pathologie du patient impose la surélévation de la tête de lit à plus de 30° : pathologie respiratoire, alimentation par sonde, etc... 

- Le coussin en gel est-il efficace pour la position assise au fauteuil ?

Il existe 2 sortes de gel : le gel compact ( réticulé = visco-élastique ) et le gel fluide.

Le coussin de fauteuil en gel compact de 3cm d'épaisseur appelé communément ''galette'' n'est pas recommandable pour le patient ''à risque'' d'escarre ischiatique. En effet, le phénomène d'immersion du patient dans le coussin est impossible du fait de la trop faible épaisseur de gel constituant ce type de coussin. Or, l'immersion maximale du patient dans le coussin est recherchée, car elle augmente la surface portante et donc diminue la pression sur chaque point portant ( chaque ischion représentant un point portant ).

En revanche, le coussin en gel fluide contenu dans 2 poches sous-ischiatiques est plus efficace car plus conformable : ce type de gel favorise l'immersion des fesses du patient et donc diminue les pressions sur chaque point portant ( et donc sur chaque ischion ).

- Le coussin à air :

Actuellement, c'est le coussin le plus efficace ( en terme de diminution des pressions ischiatiques ), à condition d'être utilisé correctement. Cette utilisation correcte est résumée sous le terme de triade pneumatique, qui a été mentionnée plus haut. Il s'agit des trois conditions nécessaires pour que l'efficacité du coussin à air soit maximale ( pression de gonflage correcte, réglage en hauteur des repose-pieds correct, épaisseur maximale du coussin à air ).

    1- Pression de gonflage correcte:

Si le coussin à air est surgonflé, il se transforme en plan dur, ce qui va provoquer des pressions ischiatiques importantes.

Inversement, un coussin à air sous-gonflé ou crevé va rapprocher les ischions de la toile d'assise du fauteuil: ces dernoers vont percuter le plan d'appui horizontal et les pressions vont être très importantes.

Dans les deux cas, une escarre va se développer ou s'aggraver.

Pour résumer le coussin à air ne doit être ni trop, ni pas assez gonflé.

    2- Réglage en hauteur des repose-pieds correct:

Lorsque les repose-pieds du fauteuil sont réglés trop haut, vos ischions deviennent '' pointus '' en raison de la flexion exagérée des cuisses sur votre abdomen. Cela occasionne le '' talonnement '' des ischions sur l'assise. Cette situation est à très haut risque pour vos ischions. Pour régler correctement les repose-pieds, les cuisses doivent être horizontales, reposants par toute leur longueur sur l'avant du coussin.

    3- Choix de l'épaisseur maximale du coussin ( soit 10 cm ):

Si vous n'avez pas de difficultés pour effectuer vos transferts, le choix d'une épaisseur importante du coussin à air est judicieux : dans ce cas, l'immersion de la zone fessière est maximale, et donc les pressions ischiatiques sont diminuées au maximum.

- Une escarre peut-elle guérir sans le recours à la chirurgie?

Oui jusqu'au stade 3 (c'est à dire pas trop profonde) à condition de respecter la règle d'or citée plus haut (DECHARGE TOTALE 24H/24) et en utilisant le pansement adapté. Pour le stade 4, il est souvent chirurgical, si l'état général du sujet le permet.

Jean-marc Fraissinet

à suivre...

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